Самые грандиозные мифы об увеличении груди

Джон Теббеттс.

1. Больше — значит лучше.

Если рассматривать вопрос с точки зрения состояния тканей с течением времени и отбросить «социальную желательность», то большая грудь не значит лучшая. Пластика груди (эндопротезирование) не потребуется, если покрывающие ткани груди постоянно поддерживают вес груди с течением времени. Если грудь в состоянии «перехитрить» генетику, гравитацию, беременность и старение, то цена за больший размер может оказаться не такой высокой, и эффектная, прекрасная грудь размера D восемнадцатилетней девушки не станет к тридцати годам ужасающе провисшей и пустой в верхнем полюсе. Покрывающие ткани «средней» груди так устроены, что могут поддерживать вес в определенных границах. Если в результате генетических, гормональных влияний, беременности, лактации, увеличения массы тела, установки имплантантов вес груди выходит за эти границы, то можно закономерно ожидать нежелательных последствий. К последствиям установки избыточно больших имплантантов относятся: птоз, растяжение тканей, истончение тканей, недостаточное тканевое покрытие имплантанта, видимые кромки имплантанта, «рябь» при смещении груди, атрофия паренхимы и подкожно-жировой клетчатки, потенциальное прободение имплантанта и высокая вероятность повторных операций, что влечет дополнительные расходы и риски. В действительности, всех этих проблем можно избежать, ограничивая размер имплантанта. Что значит «слишком большой имплантант»? Для некоторых пациенток и хирургов таких просто не существует. Всегда найдется оправдание, что «этого хочет пациентка», плюс некоторое количество психологических, физиологических или финансовых доводов в пользу операции. При удачном стечении обстоятельств пациентка может попасть на разворот журнала или на обложку, и хирург поставит картинку в рамку и повесит в офисе на стену в качестве рекламы. И ничего, что пациентке на протяжении всей жизни, скорее всего, придется сталкиваться со значительными негативными последствиями и потенциальными повторными операциями, причина которых — чрезмерно большие имплантанты. Когда объем имплантанта превышает 350 сс, даже если такой объем необходим для адекватного наполнения уже растянутых тканей, со временем динамика «имплантант — мягкие ткани» закономерным образом негативно повлияет на ткани груди. Если пациентки просят или требуют имплантанты объемом 350 сс или более, даже для реконструкции, им нужно подробно объяснить весомость рисков, и они должны осознанно пойти на риски, перечисленные в документе «информированное соглашение» . Понравится ли пациентке результат сразу же после операции, — менее важно, чем минимизация негативных последствий, которые могут проявиться в течении всей ее жизни. Захочет ли она столь большие имплантанты, если ее честно информируют о том, что ее со временем может ожидать? Отговорка, что «она пойдет в другое место, где ей все равно это сделают», свидетельствует о принципах хирурга.

2. Пациентки не заслуживают права выбора, потому что они не знают, что является лучшим. Хирургу виднее, что является лучшим.

Выбор пациентки ограничен лишь тем, насколько хирург готов проводить c ней разъяснительную работу, а также насколько сам хирург заинтересован в профессиональном росте. Не существует единственного «лучшего» решения для увеличения груди. Хорошие, близкие по качеству, результаты можно получить разными способами, каждый из которых в равной мере приемлем, и обладает собственными преимуществами и недостатками. Закон об «информированном согласии» требует от хирурга предоставления пациенту информации о всех существующих альтернативах. Если профессиональные навыки хирурга и его мировоззрение ограничены одним вариантом выбора, то этот вариант и будет наилучшим, из тех, что может предложить этот хирург.

3. Существует лишь один наилучший вариант протеза, хирургического кармана и расположения операционного доступа.

Данное утверждение является правдой только в том случае, если этот «наилучший» вариант является единственным способом, которым хирург умеет делать увеличение груди. Если бы «наилучший» вариант действительно существовал, мы бы все, наверное, только его и использовали. И все же у пластических хирургов можно наблюдать уникальную склонность обсуждать очевидное, сохраняя статус кво, но не видеть возможное. Очевидно, что лучшим является то, что хирург знает и чем владеет. Единственным фактором, ограничивающим профессиональные возможности хирурга, является его/ее нежелание учится и совершенствоваться. Расположение рубца не вызовет вопросов после операции, если грудь получилась великолепной. Любое расположение рубца имеет свои недостатки, но недостатки не следует рассматривать как определяющий фактор при выборе того или иного места разреза. Предполагая, что хирург умеет работать с не единственным вариантом операционного доступа, выбор места разреза определяется по следующим критериям: Для каждого конкретного типа груди и имплантанта, какой доступ позволит хирургу лучше контролировать ситуацию? При каком операционном доступе менее травмируются ткани? При каком доступе структуры кровоснабжения и иннервации подвергаются наименьшему риску? Какой доступ предпочитает информированная пациентка? Данный критерий применяется при условии, что хирург рассмотрел первые три критерия, объяснил все пациентке, и может получить одинаково хорошие результаты, используя более, чем один вариант операционного доступа. Выбор типа и размера имплантанта ключевым образом влияет на достижение оптимальных долговременных результатов, а что можно услышать на консультациях? «Возьмите емкость с рисом или водой, или имплантант, положите себе в бюстгальтер и скажите, какой размер Вам нравиться», «принесите мне фотографию как бы вы хотели выглядеть», «какой размер бюстгальтера Вы хотите?». И хотя каждый из данных методов может дать полезную информацию, ни один из них не имеет отношения к важнейшим вопросам увеличения груди:

Каковы характеристики тканей конкретной пациентки (объем и упругость покрывающих тканей, параметры груди, объем и распределение паренхимы, насколько существующая паренхима заполняет максимально растянутый объем груди)?
Принимая во внимание вышесказанное, какой потребуется объем для оптимального заполнения груди?
Если пациентка запрашивает больший объем, чем требуется для оптимального результата, в полной ли мере она осознает и готова принять ответственность за долговременные последствия?
Готов ли хирург потратить достаточно времени, чтобы объяснить пациентке неизбежность некоторых негативных последствий, независимо от типа и размера выбранного имплантанта.

Самое важное, что должен сделать хирург для предотвращения в будущем осложнений и повторных операций, это — обеспечить адекватное покрытие протеза мягкими тканями и краткосрочно, и на долговременную перспективу. Нужно выбрать такой размер имплантанта и такое расположение полости, чтобы покрытие мягкими тканями сохранилось на долгое время. Рассматривая долговременную перспективу, для некоторых чрезмерно худых (субтильных) пациенток, вероятно, было бы лучше не делать пластику груди (эндопротезирование), безотносительно к их желанию и финансовым соображениям хирурга. Тот же критерий «субтильности» нужно применять в случае повторных операций. Независимо от этиологии, если ткани после операции истончились настолько, что никакими известными методами нельзя обеспечить покрытие мягкими тканями, имплантанты следует удалить во избежание негативных, медицинских или эстетических последствий, которые намного хуже, чем эстетический дефект удаления имплантантов. Несмотря на всю трудность решения по удалению имплантантов, если их оставить при наличии неадекватного тканевого покрытия, то велик риск дальнейшего ухудшения состояния тканей, что повлечет стойкие, не поддающиеся коррекции деформации. Что такое «худая пациентка», и когда субтильность становится критической при принятии решения? Количественные измерения (в какой-то мере, конечно, субъективные) являются более точными, чем полностью субъективные мнения. Для любой пациентки, у которой толщина складки мягких тканей над грудью меньше двух сантиметров (1 см кожи и подкожно-жировой клетчатки), необходима установка имплантанта под мышцу, несмотря на недостатки такой установки. Медиальные волокна большой грудной мышцы вдоль грудины необходимо сохранять в большинстве случае, даже если пациентка хочет меньшее межгрудное расстояние. Это позволит избежать таких некорректируемых деформаций, как «бугристость» сросшихся краев большой грудной мышцы, визуализация краев мышцы, «рябь» при смещении имплантанта, когда он тянет капсулу, прикрепленную к тонким покрывающим тканям. Когда толщина складки мягких тканей в области инфрамаммарной складки меньше 0,4 см, в целях обеспечения лучшего покрытия, предпочтительнее не рассекать мышцу вдоль инфрамаммарной складки, принимая слегка возросший риск смещения имплантанта вверх и формирования менее предсказуемой и точной инфрамаммарной складки. Для минимизации осложнений, в большинстве случаев не следует выбирать базовую ширину имплантанта, превышающую ширину существующей паренхимы.

4. Для хирурга лучше всего выбрать метод и имплантант один раз и навсегда.

Этот миф настолько же абсурден, насколько допущение, что все пациентки одинаковы в своих желаниях и по своим характеристикам тканей. К сожалению, данный миф становится реальностью, если хирург владеет лишь одним методом и знаком лишь с одним типом имплантанта. Ткани груди пациенток, характеристики паренхимы, покрывающих тканей широко варьируют. Учитывая широкий спектр типов груди, нельзя предсказуемо достичь оптимальных результатов, используя единичную комбинацию имплантанта, операционного доступа и расположения кармана. Ригидность хирурга и его нежелание учиться и изменяться ограничивают для пациентки возможности выбора имплантанта и метода при увеличении груди. Гораздо легче критиковать альтернативные методы и имплантанты, чем признаться в отсутствие опыта. Легче высказать мнение, не имея практики, чем приложить усилие к совершенствованию навыков и накоплению опыта. Большинство грамотных хирургов признают, что для достижения оптимальных результатов при увеличении груди с гландулярным птозом и констриктивным нижним полюсом требуется индивидуализированный метод подбора имплантантов и операции. При таком типе груди хирург должен различать и учитывать составляющие комплекса тканей, характеристики покрывающих тканей груди и паренхимы, иначе результаты будут плачевны. На самом деле, характеристики тканей и соотношение «имплантант — мягкие ткани» необходимо учитывать при любом первичном увеличении, чтобы улучшить результаты на отдаленной перспективе. Вопрос в том, насколько хирург настроен на выбор более сложного метода, позволяющего учесть все эти факторы. «Наплевательское» отношение даже к наиболее простым случаям увеличения, редко приводит к оптимальным результатам и никогда к наилучшим.

5. Хорошего хирурга в области увеличения груди отличает талант художника.

Хотите верьте, хотите нет, но искусство в увеличение груди — гораздо больше, чем «красное словцо» из журналов и телепередач. Искусством является четкое выполнение увеличения груди, основанное на тщательном обследовании пациентки, планировании операции и рассмотрении нескольких вариантов при наличии обширного опыта и владения различными методами. Искусство в увеличение груди — это не просто видимый результат. Это — насколько подробно пациентке объяснили все, что касается увеличения; какой спектр вариантов ей предложили, насколько быстро и беспроблемно она поправится, сколько операций ей потребуется в будущем, как повлияют имплантаты на ее ткани с течением времени. Если хирург способен изобразить прекрасную грудь и показать предполагаемые результаты на экране пациенткам или СМИ, это не гарантирует стабильных хороших результатов увеличения груди, быстрого и легкого выздоровления, а также «беспроблемных» долговременных результатов. Художник, будучи натурой творческой, не всегда обладает дисциплиной и намерением расширять свои горизонты. Любой непредубежденный хирург, готовый учиться и не лишенный самокритики, может стать художником в увеличении груди.

6. За последние 20 лет мы видим ощутимый прогресс в увеличении груди.

Звучит красиво, но это всего лишь миф. У нас появились эндоскопы. Мы можем устанавливать имплантант через пупок. У нас есть больший выбор имплантантов, чем 20 лет назад. Но если мы действительно «продвинулись» в увеличении груди, почему множеству пациенток операцию делают в течении двух и более часов? Почему большинство хирургов в США используют то, что мы использовали 20 лет назад, а именно: круглые гладкие имплантанты, тупую диссекцию кармана? Почему Комитет по Лекарственным Препаратам и Продуктам Питания (FDA) «благоволит» хирургам и производителям имплантантов, которые проводят исследование силиконовых гелевых имплантантов, не отличающихся от тех, которые породили запрет на использование в 1992г.? Почему многим пациенткам требуется 1-2 недели для возвращения к нормальной активности? Почему пациенткам требуются дренажи постоперационно? Почему пациенткам приходится носить бандажи, эластичные повязки, и тому подобное в течении дней и недель после операции? И самое возмутительное, это то, что огромному числу пациенток (28%-44%), задействованных в двух больших исследованиях, предоставленных в FDA (клинические испытания, предшествующие выводу продукции на рынок, которые проводят множество пластических хирургов), пришлось делать повторную операцию в течение трех лет после увеличения груди. Как такое возможно? И мы еще удивляемся скептическому настрою FDA и общественного мнения. Ответы нелицеприятны. Похоже, что мы не выполняем нашу работу так хорошо, как могли бы, и как следовало бы делать увеличение груди. В то время, как мы продолжаем обсуждать и отстаивать статус кво, нам не удается уделить достаточно времени образовательным форумам, на которых мы могли бы подробно изучить более совершенные методы и варианты увеличения. Программы наших Встреч продолжают заполнять 7-минутные презентации и 30-40 минутные «круглые столы», которые в лучшем случае развлекают и редко дают существенную информацию, действительно влияющую на качество результатов. Порой кажется, что конфликт и расхождение во мнениях важнее, чем практическая польза. Политика, эго, ревность и организационно-финансовые проблемы затрудняют продуктивный обмен информацией. Если для организаторов будет по-прежнему более важно количество участников, а не обеспечение полезной практической информации, Встречи останутся культурно-развлекательными, а не образовательными. Если хирурги не будут требовать более подробного, по существу, обсуждения вопросов, они его и не получат. Улучшения редко происходят от сохранения и поддержания статуса кво. Если что-либо и работало последние 20 лет, то это вовсе не значит, что оно является оптимальным. Если бы мы приложили лишь часть усилий на осуществление прогресса от тех, что мы тратим на защиту статуса кво, мы вряд ли бы использовали имплантанты и методы двадцатилетней давности. Производители имплантантов закономерно производят то, на что есть спрос. Если большинство хирургов запрашивают и используют продукцию 20-летней давности, компании-производители не будут расходовать финансовые ресурсы на исследования и развитие и за счет экономии улучшат показатели прибыли, соответственно возрастут дивиденды и стоимость акций. Война цен между компаниями-призводителями имплантантов (круглые и гладкие имплантанты, в действительности, мало чем отличаются друг от друга) уменьшает часть прибыли, которую можно было направить на перспективные исследования и разработку новой продукции. Годовой отчет и данные по продажам двух оставшихся в США компаний-производителей имплантантов груди отражают эту закономерность. Можно увидеть какой процент прибыли направляется на исследование и разработку новой продукции. Хирургам «не светят» новые и усовершенствованные имплантанты, которые можно предложить пациенткам. Самое печальное, что сейчас в разработке нет не единого нового продукта, который, пройдя через все этапы, достиг бы рынка в ближайшие 7-10 лет . Назовите хотя бы один технологически-ориентированный бизнес, который бы продержался два десятилетия, сохраняя статус кво. А даже если и продержался, чем объяснить тот факт, что, положение пациенток и хирургов, лишенных новых и лучших продуктов в течение десятилетия, считается за норму? Нам не просто живется с FDA. Наша неспособность эффективно противостоять мало продуманным и научно необоснованным предписаниям FDA в виду отсутствия у нас времени, организаторских ресурсов и влияния, может болезненно отразится на наших пациентках и на нас самих. Уже давно пора перестать заниматься обвинениями, нужно взять на себя ответственность, сделать выводы из прошлого и меняться к лучшему.

7. Форма имплантанта не имеет значения.

Многие дискуссии по поводу формы имплантанта проистекают от гораздо более важной проблемы, а именно: как делать каждое конкретное увеличение груди качественнее, как гарантировать пациентке более быстрое и легкое выздоровление, как минимизировать риски осложнений и повторных операций в долгосрочной перспективе? Проблему выбора формы имплантанта можно легко решить, «самоопределившись» по следующим критериям: o Если Вам не нравится имплантант определенной формы, не используйте его. o Если Вы не хотите научиться оптимально использовать имплантант определенной формы, не используйте его. o Сохраняйте статус кво неприкосновенным, если Вас все устраивает и Вам не нужны новые методы и усовершенствованная продукция. o Даже если у Вас небольшой или нулевой опыт использования каких-либо методов или продуктов для первичного увеличения, свобода слова, тем не менее, гарантирует Вам право высказывать необоснованные суждения. Любой опытный хирург может сделать грудь любой желаемой формы (от натуральной до «Спасатели Малибу»), используя правильно подобранный круглый или контурированный имплантант. И вопрос не в том, что контурированный имплантант придает груди более натуральную форму, так как прекрасно известно, что и с круглым имплантантом можно сделать превосходную, натурально выглядящую грудь. В течение 10 лет я использовал только круглые имплантанты и опубликовал фотографии с «натуральными» результатами. Мой интерес к анатомическим или контурированным имплантантам был вызван желанием предотвратить коллапс оболочки имплантанта, предотвратить образование складок на поверхности имплантанта и при этом — сохранить оптимальную эстетику. Самые важные вопросы — это, является ли оболочка анатомических имплантантов более долговечной за счет специфики заполнения их объема, и предоставляют ли анатомические имплантанты дополнительные возможности выбора для хирургов и пациенток? Форма имплантата не очень важна для тех хирургов, которые не придают значения долговременной динамике «имплантант — мягкие ткани», которых не беспокоит проблема долговечности оболочки имплантанта и потенциальные последствия изнашиваемости оболочки в образовавшихся складках. Для тех, которые не хотят объяснять пациенткам проблему заполнения объема, которые считают, что пациентка не достаточно умна, чтобы понять и сделать информированный выбор, для хирургов с небольшим или нулевым опытом использования анатомических имплантантов для первичного увеличения. Более 50 факторов, обусловленных мягкими тканями пациентки, а также обусловленных хирургом, влияют на окончательную форму груди. Если хирург не понимает и не затрагивает эти факторы, выступая с лекциями и публикациями, он вряд ли понимает проблемы заполнения объема и динамику комплекса «имплантант — мягкие ткани», которые разняться для каждого типа груди. Отсутствие клинического опыта с каким-либо методом или имплантантом при первичном увеличение груди, необоснованность мнения хирурга и порождает так называемый dimpled ballot. Если мы полагаем, что форма имплантанта не имеет значения, мы должны сопоставить это утверждение с тем фактом, что хирурги по всему миру уже установили более 500000 анатомических имплантантов и продолжают использовать их в больших количествах. Форма имплантанта может быть ключом к продлению срока службы оболочки, учитывая разнообразие типов наполнителя. Мы еще даже не начали применять последние инженерные технологии для создания форм имплантантов груди. Не существует точных, достоверных способов проверить изнашиваемость складок оболочки на примере широкого спектра форм имплантантов. Нам известно, что, образование складок на оболочке имплантанта, вероятнее всего, является самой главной причиной ее преждевременной изнашиваемости. Вместе с тем, мы не можем с определенностью сказать, каким образом форма оболочки и наполнитель влияют на уровень риска образования складок. Нужно заметить, что, как многим известно, я являюсь разработчиком имплантантов анатомической формы , и получал за это финансовое вознаграждение. Но многие не знают, что я являюсь так же разработчиком имплантантов круглой формы, и что в своей практике я использую и круглые, и анатомические имплантанты, в зависимости от желания пациентки (после подробного объяснения всех возможных вариантов) и состояния ее тканей. Форма имплантанта не является для меня самоцелью, она может быть круглой, анатомической, контурированной или какой-либо другой, при условии, что имплантант безопасен и обеспечивает оптимальные долговременные результаты. Считаю ли я, что и с круглым, и с анатомическим имплантантом можно получить хорошие эстетические результаты? Да, без вопросов. Если у меня предвзятость? Безусловно. Но моя предвзятость не то, что многие могут подумать. Говоря об имплантантах груди, круглых или анатомических, для меня являются важными следующие четыре момента:

Прошел ли имплантант необходимые испытания и является ли он гарантировано безопасным с медицинской точки зрения?
В какой степени форма имплантанта даст мне возможность контролировать форму груди в долговременной перспективе?
Каков срок службы имплантанта, а значит и число повторных операций для пациентки?
Отдавая предпочтение имплантанту определенной формы, получаю ли я дополнительные альтернативы?

Безусловно, судя по моему 21-летнему опыту увеличения груди, анатомические и контурированные имплантанты предлагают гораздо более широкий спектр возможностей для разных типов груди, чем круглые имплантанты. Всегда ли пациентки могут понять отличие? Я не знаю. Все ли хирурги могут видеть различия? Я также не знаю. Но я вижу эту разницу в большинстве случаев, и что более важно, я росту профессионально, совершенствую свои результаты, и наращиваю до максимума количество возможностей, доступных мне и моим пациенткам. Самое важное, что, совершенствуя эстетические результаты, я делаю все возможное, чтобы обеспечить максимальную долговечность оболочки имплантантов, которые я устанавливаю своим пациенткам. Для каждого первичного увеличения груди подойдут и круглые, и анатомические имплантанты. И те, и те обладают собственными преимуществами и недостатками. Закон об «Информированном согласии» (Informed consent low) требует информировать пациентку об обоих вариантах. И хотя по закону, хирурги не обязаны информировать пациентку о собственном опыте использования каждого типа имплантантов, с этической точки зрения, это делать необходимо.

Приведу некоторые соображения здравого смысла по поводу выбора имплантантов:

Если хирург осваивает какую-либо технику или имплантанты и предполагает обучиться на определенном количестве случаев (по меньшей мере 10 случаев), но ему не удается за это время достичь оптимальных результатов, может быть ему не стоит использовать данный метод или имплантанты. Если хирург вообще не настроен на обучение (о чем пациентка, к сожалению, не знает), вероятно, пациентке лучше поискать другого хирурга.
Самое важное — это стабильные, без осложнений, предсказуемые результаты. Если хирурга и его/ее пациенток устраивают результаты — это один уровень качества. Если хирург расширяет свои профессиональные возможности и может предложить пациентке больше вариантов для достижения одного и того же результата — это уже другой уровень.
Если по какой-либо причине хирург сохраняет статус кво — это его/ее прерогатива. Но, хотелось бы надеяться, что этот хирург, будет честно говорить о своем клиническом опыте, делая какие-либо заявления, и будет с уважением относиться к тем, кто стремится к прогрессу в области увеличения груди.

8. Хирургу не обязательно обладать клиническим опытом, чтобы решить, какие методы или имплантанты плохи, какие техники работают и какие вообще возможны.

Это все равно, что попросить водителя автобуса объяснить, как управлять космическим кораблем, и положиться на эти объяснения. Профессиональная этика должна накладывать на хирурга обязательства честно, точно и достоверно говорить о своем личном клиническом опыте с тем или иным методом или имплантантом, когда бы он ни высказывался, хорошо ли, плохо ли, о любом хирургическом методе, имплантанте или концепции операции в СМИ, в публикациях или в лекциях. Этически мы обязаны придавать гласности свой финансовый интерес относительно методов и продукции, почему же тогда не потребовать раскрывать и хирургический опыт? В научных дискуссиях встречаются суждения, основанные на логике, представляющие из себя «умственные построения» или даже личные предпочтения, — так давайте различать, что есть что. Когда хирург делает ответственные заявления, о том, что возможно, а что нет, что является необходимым, а что не является, — достоверность таких заявлений часто зависит от имеющегося клинического опыта. К примеру, в одной недавней научной публикации написано, что использование эндоскопа для увеличения груди через аксиллярный доступ не является необходимым или желательным, в другой статье написано, что установка анатомических имплантантов через аксиллярный доступ, особенно ретромаммарно, является трудной или невозможной. В обоих случаях, высоко классные и уважаемые хирурги допустили опрометчивые высказывания из-за недостатка клинического опыта по данному предмету. Всем нам нужно исправляться в этом смысле. Я помню, как я сам в печати негативно высказывался по поводу увеличения груди через пупок, когда сделал всего лишь два случая. Мои возражения теоретического характера были приемлемы. Неприемлемым было то, что я скрыл недостаток моего клинического опыта. Честнее было бы сказать — «Я не знаю». Похоже, что понятие «плохих» методов и продукции таинственным образом меняется со временем. В 1992 году некоторые хирурги достаточно критически высказывались о видимом образовании складок на поверхности недонаполненных силиконовых имплантантов и об уровне осложнений с ними. Даже производители шептались в кулуарах о разрыве оболочки гелевых имплантантов. Но когда FDA совершенно неожиданно решил использовать в клинических исследованиях, предваряющих вывод продукции на рынок, старые недонаполненные имплантанты, практически те самые, которые запретили в 1992г., — некоторые хирурги из числа ранее «недовольных», вдруг стали участвовать в исследованиях и привлекать пациенток. Производители же продали эту продукцию еще раз и радостно получили прибыль. Можно ли сказать, что физрастворные имплантанты лучше силиконовых? Зависит от того, с какими недостатками Вы готовы мириться. Но нельзя, «сидеть на двух стульях». Как мы можем с ответственностью критиковать статистику разрыва оболочки, если все возвращается «на круги своя», когда это нам выгодно или удобно?

9. Большинство случаев осложнений, реопераций и заболеваемости пациенток обусловлены имплантантами груди и находятся вне контроля хирурга.

Имплантанты груди винили за осложнения больше, чем все вместе взятые индуцированные хирургом проблемы. Ни один дизайн протезов не компенсирует плохую диагностику состояния тканей пациентки, плохое планирование, или плохое выполнение операции. Ни один имплантант не может решить клинических проблем только за счет своего устройства. Хирург привносит неизбежное «нездоровье», выполняя увеличение груди, но степень «нездоровья», а так же уровень осложнений зависит от качества операции. Даже капсулярная контрактура, которая является биологической реакцией на имплантант, и которую нельзя считать осложнением, прямо соотносится с множественными обусловленными хирургом факторами, включая метод диссекции, травму тканей, кровотечение и загрязнение хирургической полости. Хирургам дано находить возможности для улучшения, возможности, которые содержатся в большинстве базовых приемов, которые хирург применяет в каждом случае увеличения груди. К примеру, может ли какой-либо хирург оценить упругость покрывающих тканей груди, лишь осмотрев их? Как можно добиться точности без объективных измерений, и достаточно ли будет трех дополнительных минут, чтобы как следует сделать эти измерения? «Упущенное» может привести к не лучшим решениям. Один и тот же имплантант (300 сс, например) может оказывать совершенно разное долговременное воздействие на грудь в случаях, когда размер груди, объем паренхимы — сходные, а характеристики покрывающих тканей существенно отличаются. Неточные измерения характеристик и плохая диагностика состояния покрывающих тканей (envelope) груди могут лишить хирурга возможности принимать правильные решения, влияющие на долговременные результаты. Существует бесчисленное количество возможностей для улучшения, и хирурги обязаны их воплощать, а не заниматься оправданием статуса кво. Хирург контролирует ситуацию во время операции, и его/ее выбор хирургической техники может оказать сильное влияние на конечный результат. Неужели техника тридцатилетней давности — тупой диссекции, до сих пор приемлема? Спросите двух пациенток, одна из которых вернулась к нормальной активности через два дня, а другая — только через две недели. Разница — за счет степени травматизации тканей и инфекции, которая возникает из-за травматизации тканей и абсорбции крови тканями. До сих пор многие хирурги стойко и упорно отстаивают метод тупой диссекции. Имеют ли значение хирургические инструменты? Имеют ли значение мелкие детали хирургической техники? Все эти факторы имеют значение и заслуживают внимания и улучшения. Опыт пациенток, перенесших осложнения и реоперации является основой для этих улучшений. Влияет ли хирург на необходимость дополнительных операций посредством выбора операционных методов? Стоит ли общая эндотрахеальная анестезия затраченных средств и усилий? Можно ли уменьшить травматизацию пекторалиса во время диссекции путем применения мышечных релаксантов? Так ли уж нужна межреберная анестезия для комфорта пациентки, или, от нее и сопряженных рисков, временных и финансовых затрат можно отказаться улучшив хирургическую технику, уменьшив кровопотери, перестав выполнять тупую диссекцию и травмировать надкостницу и надхрящницу, — все то, что обуславливает болевые ощущения? Как насчет дренажей? Нужны ли они, если не было кровотечения и серьезной травматизации. А послеоперационные бюстгальтеры и другие приспособления для фиксации имплантанта? Зачем применять то, что создает пациентке неудобства и может испортить результаты при неправильном использовании, когда есть точные методы, гарантирующие запланированное положение имплантанта? Если у нас есть лучшие альтернативы, позволяющие минимизировать дополнительное воздействие, почему мы их не используем? Если эти дренажи, повязки, специальные бюстгальтеры, стяжки, массаж и бесчисленное количество других воздействий так необходимы, почему некоторые хирурги могут, обходясь без них, достигать отличных, предсказуемых результатов? Существует масса других примеров, провоцирующих вопросы: «Почему мы не меняемся? Почему мы продолжаем использовать методы и технологии двадцатилетней давности?» Вопросы здесь уместны, но дать ответы не так-то легко. В наш век информационных технологий пациентки очень быстро понимают, что «так быть не должно». Увеличение груди может быть более предсказуемой операцией с более коротким реабилитационным периодом, сопровождаться меньшими осложнениями и рисками повторных вмешательств. Для пациенток все будет благоприятно, если хирург признает свою роль как детерминанту успеха, согласиться с тем, что детали имеют значение и, что изменения к лучшему требует желания и усилий.

10. Когда хирург остановил свой выбор на каком-либо методе или имплантанте, решив, что они — лучшие, ему нужно «держаться» за этот выбор на протяжении всей своей практики.

Рационально мыслящие хирурги согласятся, что нужно делать то, что знаешь, что мы должны предлагать пациенткам проверенные, надежные методы и имплантанты, обеспечивающие предсказуемые результаты и минимум осложнений. Если идти дальше, то высокие стандарты диктуют, что хорошее всегда может быть лучшим, что пациентки заслуживают лучшего и, что хирург, совершенствующий свои профессиональные навыки, — главный фактор успешного результата операции. К счастью, существуют сторонники обоих подходов. Наверное, есть какой-то смысл в том, чтобы сохранять статус кво до тех пор, пока до последней уборщицы в операционной «не дойдет», что есть способы и «получше». Помните, выше говорилось о хирурге, который «тереотизировал» о ненужности эндоскопа при аксиллярном доступе при увеличение груди? Может быть мы могли бы теоретически делать увеличение груди и отбойным молотком, но у нас на сегодня есть скальпели и инструменты для тупой диссекции. Сегодня у нас есть даже мудреные электрокоагулирующие инструменты и эндоскопы! Неужели многие технически важные приемы лучше выполнять «тупым» и «слепым» способом, когда существуют более точные и менее травматичные методы? Может быть, дело в мировоззрении хирурга? Чтобы окончательно «закрыть» этот вопрос, почему бы не сделать одной пациентке диссекцию полости «тупым» методом, а у другой пациентке провести диссекцию, используя оптимальные методы, электрокоагуляцию и эндоскоп. Затем посмотреть, у какой пациентки будет лучше состояние и более быстрый реабилитационный период. Чем слушать 7-минутные презентации, демонстрирующие избранные случаи, давайте, сравним реальных пациенток в реальном мире. Состояние какой пациентки лучше и почему? Дайте ответы в пользу пациенток, а не в пользу собственного эго (хирурга). Наши пациенткам будет во благо, если мы будем узнавать и противостоять позициям типа: «Я никогда этого не делал, но я знаю, что это плохо. Я получаю хорошие результаты, делая то, что я делаю, зачем что-либо менять? Зачем даже думать о переменах? Мне виднее. В конце концов, хирург здесь — я».

11. Что легче всего, то лучше всего.

Самое легкое редко бывает самым лучшим, и, судя по моему опыту увеличения груди, так не бывает, даже когда хирург набирает опыт. Этот миф может содержать долю правды только, когда потрачено большое количество времени и усилий и на базе обширного опыта достигнут высокий уровень профессионализма. Когда имеется небольшой опыт работы в «ограниченном диапазоне» с использованием небольшого числа альтернативных методов — миф редко окажется реальностью. Прогресс в увеличении груди тормозиться тем, что многие пациентки довольны результатами «ниже среднего». После эндоротезирования молочных желез пациентки чувствуют себя более уверенно и полноценно, и это иногда толкает их на повторную пластику груди после капсулярной контрактуры или инфекции, тогда как с медицинской точки зрения, удаление имплантантов без установки других имплантантов было бы гораздо предпочтительнее. Это нелегкое дело — подробно все объяснить пациентке перед операцией, обследовать комплекс тканей пациентки, выбрать правильное решение до операции, постоянно улучшать профессиональные навыки, сводить к минимуму осложнения, сокращать реабилитационный период. Но для пациентки, решившейся на пластику груди так будет лучше. Хирургам нужно настаивать на результатах, лучших, чем ожидают пациентки. Нужно помогать пациенткам выбирать лучшие варианты, при которых уменьшается риск повторных операций, нежелательных последствий для тканей, и увеличивается долговечность имплантантов. Финансовые соображения иногда влияют на ответ, «что является лучшим», особенно если лучшее стоит дороже, а у пациентки нет денег, а у хирурга в прошлом месяце был спад. Что касается благосостояния хирурга, то одно осложнение, полученное в результате неправильных, или «финансово навязанных» решений, может принести убытков, равных прибыли от трех операций по первичному увеличению. Если дошло до судебного процесса, — то финансовые потери и пациентки, и хирурга будут существенно больше. Иногда случается так: пациентки думают, что они знают, чего хотят, пока они не увидят, как все получилось. И даже тогда, они иногда не признают, что самое легкое не является самым лучшим. Действительность. Теперь, когда мы развенчали некоторые мифы, перед вами — действительность. Увеличение груди является одной из самых благодатных пластических операций, как для пациентки, так и для хирурга. Мы можем делать это лучше, нам следует делать это лучше, мы должны делать это лучше. Настало время двигаться вперед.

Литература

1. McGhan Medical Corporation. Saline-Filled Breast Implant Surgery: Making an Informed Decision. Santa Barbara: McGhan Medical Corporation, May 2000. Pp. 10-17.
2. Mentor Corporation. Saline-Filled Breast Implant Surgery: Making an Informed Decision. Santa Barbara: Mentor Corporation, 2000. Pp. 11-17.
3. Tebbetts, J. B. Transaxillary subpectoral augmentation mammaplasty: Long-term follow-up and refinement. Plast. Reconstr. Surg. 74: 636,1984.
4. Tebbetts, J. B. Transaxillary subpectoral augmentation mammaplasty: A nine-year experience. Clin. Plast. Surg. 15:557,1988.
5. Tebbetts, J. B. Patient acceptance of adequately filled breast implants. Plast. Reconstr. Surg. 106: 139,2000.